第二章　各类抗菌药物的药学监护

第一节　青霉素类

一、分类及作用机制

青霉素类药物通过抑制细菌细胞壁四肽侧链和五肽交联桥的结合阻碍细胞壁合成而发挥杀菌作用。根据青霉素类的抗菌谱和抗菌作用特点，通常可将青霉素类抗生素分为：①主要作用于革兰氏阳性菌的青霉素，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。②耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。③广谱青霉素，包括对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性的青霉素类，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰氏阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性的青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

二、代表性药物临床应用特点

（一）青霉素

【抗菌谱】

对链球菌属和不产青霉素酶葡萄球菌有良好的抗菌作用；对淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、牛型放线菌、念珠状链杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体和梅毒螺旋体等敏感；对梭状芽孢杆菌属、消化链球菌及黑色素拟杆菌有良好的抗菌作用。

【临床主要适应证】

敏感菌所致的各种感染。为气性坏疽、炭疽、白喉、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司病、回归热、钩端螺旋体病、放线菌病等的选用药物。尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时预防感染性心内膜炎的发生。

【用法用量】

肌内注射，80万~200万U/d，分3~4次给药；静脉滴注，200万~2 000万U/d，分2~4次给药。

【超说明书用药】

1.细菌性脑膜炎的治疗

青霉素治疗MIC＜0.1mg/L的脑膜炎球菌、肺炎链球菌及无乳链球菌所致的脑膜炎，成人剂量为2 400万U/d q.4h.。

2.感染性心内膜炎的治疗

对青霉素相对耐药（MIC为0.12~0.50mg/L）的草绿色链球菌和牛链球菌引起的感染，剂量可加大到2 400万U/d。对青霉素敏感的肠球菌属引起的心内膜炎，可应用青霉素1 800万~3 000万U/d持续静脉滴注或分6次静脉滴注。根据细菌敏感性可选择青霉素与庆大霉素或链霉素联合。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L1。

2.肝功能不全

无须调整。

3.肾功能不全

肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）＞50ml/min：无须调整；Ccr 10~50ml/min：给药间期延长至8~12小时或单次剂量减少25%，给药间隔不变；Ccr＜10ml/min：给药间期延长至12~18小时或单次剂量减至25%~50%，而给药间期不变。

4.血液透析

按Ccr＜10ml/min，血液透析后给药。

5.腹膜透析

按Ccr＜10ml/min给药。

6.CRRT

给药间期调整为6~8小时。

（二）苄星青霉素

【抗菌谱】

同青霉素。

【临床主要适应证】

用于预防风湿热复发，控制链球菌感染。亦可用于治疗梅毒。

【用法用量】

肌内注射，成人60万~120万U/次，每2~4周1次；梅毒240万U（单次剂量）。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L1。

2.肝功能不全

无须调整。

3.肾功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞50ml/min：无须调整；Ccr 10~50ml/min：按照常规给药间隔给予常规剂量的75%；Ccr＜10ml/min：按照常规给药间隔给予常规剂量的20%~50%。

（三）苯唑西林

【抗菌谱】

对产青霉素酶葡萄球菌的抗菌活性较强。

【临床主要适应证】

用于治疗产青霉素酶葡萄球菌感染。

【用法用量】

静脉滴注，4~8g/d，分2~4次给药；严重感染者的剂量可增至12g/d。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L2。

2.肝功能不全

无须调整。

3.肾功能不全

肌酐清除率（Ccr）10~90ml/min：无须调整。

（四）氨苄西林

【抗菌谱】

对链球菌属和不产青霉素酶葡萄球菌有良好的抗菌作用；对白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、放线菌属、流感嗜血杆菌、百日咳鲍特菌、奈瑟菌属及除脆弱拟杆菌外的厌氧菌均具有抗菌活性；对肠球菌属和李斯特菌属的作用较强。

【临床主要适应证】

用于敏感菌所致的各系统感染、心内膜炎及败血症等。

【用法用量】

肌内注射，2~4g/d，分4次给药；静脉滴注，4~8g/d，分2~4次给药。重症感染患者的剂量可以增加至14g/d。

【超说明书用药】

1.超适应证用药

针对具有感染性心内膜炎高危风险的患者，在口腔科操作前30~60分钟给予氨苄西林2g静脉滴注或肌内注射。

2.超用法用药

氨苄西林作为首选药物治疗青霉素敏感的肺炎链球菌、脑膜炎球菌、肠球菌（联合庆大霉素）、单核细胞增生李斯特菌及不产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌所致的脑膜炎。剂量为2.0g q.4h.，静脉滴注。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L1。

2.肝功能不全

无须调整。

3.肾功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞50ml/min：无须调整；Ccr 10~50ml/min：给药间期延长至6~12小时；Ccr＜10ml/min：给药间期延长至12~24小时。

4.血液透析

1~2g q.12h.，透析后额外给予1剂。

5.腹膜透析

0.5~1g q.12h.。

6.CRRT

1~2g q.8~12h.。

（五）阿莫西林

【抗菌谱】

肺炎链球菌、溶血性链球菌等链球菌属，不产青霉素酶葡萄球菌、粪肠球菌等需氧革兰氏阳性球菌，大肠埃希菌，奇异变形杆菌，沙门菌属、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟球菌等需氧革兰氏阴性菌的不产β-内酰胺酶菌株及幽门螺杆菌。

【临床主要适应证】

敏感菌所致的各系统感染；淋病；伤寒及钩端螺旋体病；幽门螺杆菌感染的治疗。

【用法用量】

肌内注射或静脉注射，成人0.5g/次q.6~8h.，不超过4g/d。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L1。

2.肝功能不全

无须调整。

3.肾功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞50ml/min：无须调整；Ccr 10~50ml/min：0.25~0.5g q.8~12h.；Ccr＜10ml/min：0.25~0.5g q.d.。

4.血液透析

0.25~0.5g q.d.，在透析期间及结束时给予追加阿莫西林1g。

5.腹膜透析

0.25g q.12h.。

6.CRRT

0.25~0.5g q.8~12h.。

（六）哌拉西林

【抗菌谱】

对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙雷菌属、克雷伯菌属、柠檬酸杆菌属、沙门菌属和志贺菌属等肠杆菌科细菌，以及铜绿假单胞菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等其他革兰氏阴性菌均具有良好的抗菌作用；对肠球菌属、A组和B组溶血性链球菌、肺炎链球菌及不产青霉素酶葡萄球菌亦具有一定的抗菌活性；脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌对哌拉西林敏感。

【临床主要适应证】

适用于敏感菌属所致的败血症及各系统感染；与氨基糖苷类联用可用于粒细胞减少症免疫缺陷患者感染。

【用法用量】

成人中度感染8g/d，分2次静脉滴注；严重感染3~4g/次，每4~6小时静脉滴注或静脉注射。总剂量不超过24g/d。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L2。

2.肝功能不全

无须调整。

3.肾功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞30ml/min：无须调整；Ccr 10~30ml/min：2~4g q.6~8h.；Ccr＜10ml/min：2~4g q.8h.。

4.血液透析

2g q.8h.，每次透析后给药1g。

（七）阿洛西林

【抗菌谱】

对革兰氏阳性菌和阴性菌及铜绿假单胞菌均具有良好的抗菌活性。

【临床主要适应证】

主要用于敏感菌所致的各种感染。

【用法用量】

成人6~10g/d，严重病例可增至10~16g/d，一般分2~4次静脉滴注。

【特殊患者使用】

1.妊娠及哺乳期

妊娠B；哺乳L1。

2.肝功能不全

无须调整。

3.肾功能不全

肌酐清除率（Ccr）＞ml/min：无须调整；Ccr 10~30ml/min：2~4g q.8~12h.；Ccr＜10ml/min：2~4g q.12~18h.。

4.血液透析

首剂80mg/kg，维持剂量40mg/kg q.12h.（每次透析后给药）。

三、常见代表性药物药动学特征

青霉素类的常见代表性药物药动学特征见表2-1。

四、药学监护项目

青霉素类的药学监护项目见表2-2。

（阳　平　卢晓阳）